Jelentkezési lap
újszülött újraélesztési tanfolyam 2019. 05. 09/16. jelentkezési határidő: 2019. 04. 09.
NYILATKOZAT
- jelentkezésem a választott tanfolyamra, csak a tanfolyamdíj befizetésével válik érvényessé
- a részvételi díj befizetésének határideje a jelentkezési határidőt követő munkanap
- túljelentkezés esetén a jelentkezések elfogadása a befizetések beérkezésének sorrendjében történik
- lemondásom esetén a tanfolyam részvételi díjának visszatérítésére nincs lehetőség
- a részvételi lehetőséget a tanfolyam megkezdése előtti 28. napig ruházhatom át másra.
A fentieket elolvastam, megértettem és elfogadom.
*
Személyes adatok
Titulus
Dr.
Prof.
Családnév
*
Utónév
*
Születési dátum
*
Orvosi pecsétszám / működési nyilvántartási szám
*
Elérhetőség
Telefon
*
E-mail
*
Levelezési cím
*
Képzettség
Foglalkozás
Végzettség
Munkahely
Fizetési mód
Banki átutalás
Számlaszám: 10900028-00000014-34030012 (Peter Cerny Alapítvány)
Költségvállalói teljesítés
Fax szám:
Számlázás
Vevő neve
*
Címe
*
Adószáma
*
Kérjük, mielőtt a küldés gombra kattint,
nyomtassa ki
a kitöltött jelentkezési lapot! A jelentkezési lap megérkezéséről a megadott e-mail címre visszaigazolást küldünk. Ha három napon belül nem kapja meg a visszaigazolást kérjük vegye fel velünk a kapcsolatot telefonon (323-3001) vagy e-mailben az oktatas(a)cerny.hu címen.